La paradoja del SSOMA

Cuando la prevención solo existe después del accidente.

Por: Willian Eduardo Gayoso Zuloeta – WiEGaZ

En muchas organizaciones ocurre un fenómeno que la investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) ha documentado durante décadas: el profesional de SSOMA pasa inadvertido cuando la prevención funciona, pero se convierte en el centro de atención cuando ocurre un accidente.

No es una percepción aislada. Es una manifestación de una cultura reactiva de seguridad, donde la organización presta atención al riesgo únicamente cuando éste ya se ha materializado en pérdidas humanas, materiales o económicas.

La pregunta que suele hacerse después de un accidente es:

"¿Dónde estaba SSOMA?"

La pregunta correcta debería ser:

"¿Por qué la organización no actuó cuando el riesgo fue advertido?"

1. La advertencia que nadie escucha

En la mayoría de investigaciones de accidentes graves existe un elemento común: el peligro ya había sido identificado previamente.

El profesional SSOMA realizó inspecciones, emitió observaciones, envió informes técnicos, levantó hallazgos durante auditorías o reiteró recomendaciones en reuniones operativas.

Sin embargo, con frecuencia la respuesta fue:

"Ahora no podemos detener la producción."

"Lo veremos en la próxima parada."

"No tenemos presupuesto."

"Nunca ha pasado nada."

Este comportamiento ha sido ampliamente estudiado por Diane Vaughan (1996) mediante el concepto de Normalización de la Desviación (Normalization of Deviance).

Vaughan demostró, durante el análisis del desastre del Transbordador Challenger, que cuando una desviación no produce consecuencias inmediatas, las organizaciones comienzan a considerarla "normal", aceptando gradualmente niveles de riesgo cada vez mayores hasta que ocurre un evento catastrófico.

En SST esto significa que:

una guarda retirada,

un permiso de trabajo incompleto,

un procedimiento incumplido,

un trabajador sin asegurar en altura,

dejan de verse como excepciones y pasan a convertirse en parte de la rutina diaria.

2. El iceberg de los accidentes

Hace casi un siglo, Herbert William Heinrich (1931) propuso una de las teorías más influyentes de la prevención industrial.

Su conocida relación estadística 300 : 29 : 1 indicaba que, por cada accidente grave, existían numerosos incidentes menores y cientos de actos o condiciones inseguras que no habían sido corregidos.

Aunque investigaciones posteriores (Bird & Germain, 1969; ConocoPhillips Marine, 2003) muestran diferentes proporciones según la industria, el principio preventivo sigue siendo válido:

Los accidentes graves rara vez aparecen de forma aislada; normalmente son la consecuencia de una acumulación de señales tempranas ignoradas.

Por ello, las organizaciones de alto desempeño no esperan el accidente para actuar; gestionan indicadores preventivos como:

reportes de cuasi accidentes,

observaciones preventivas,

inspecciones,

actos inseguros,

condiciones subestándar,

acciones correctivas cerradas oportunamente.

3. El día que todo cambia

Cuando finalmente ocurre el accidente, el escenario cambia de manera inmediata.

Las mismas personas que durante meses postergaron la implementación de controles preguntan:

"¿Dónde estaba SSOMA?"

"¿Por qué no lo evitó?"

"¿Quién autorizó el trabajo?"

En este momento aparece otro fenómeno ampliamente estudiado: la búsqueda del culpable.

El psicólogo James Reason (1990) explicó, mediante el Modelo del Queso Suizo, que un accidente no suele ser consecuencia de un único error humano.

Es el resultado del alineamiento simultáneo de múltiples fallas organizacionales:

deficiencias de diseño;

mantenimiento insuficiente;

supervisión inadecuada;

procedimientos deficientes;

capacitación insuficiente;

decisiones gerenciales;

presión por cumplir cronogramas o metas de producción.

El error del trabajador constituye únicamente la última barrera que falló.

Centrar toda la investigación en una persona significa ignorar las verdaderas causas sistémicas.

4. La cultura de la culpa

El profesor Sidney Dekker (2016) sostiene que las organizaciones con baja madurez en seguridad suelen practicar una "Just Culture" mal entendida, donde después del accidente se exige responsabilidad individual, pero antes del accidente no se otorgan recursos, autoridad ni capacidad de decisión para prevenirlo.

En otras palabras:

Durante todo el año:

"SSOMA solo asesora."

Después del accidente:

"SSOMA era responsable."

Esta contradicción deteriora la confianza organizacional y desincentiva el reporte de riesgos, ya que las personas perciben que informar problemas puede convertirse posteriormente en una fuente de culpabilización.

5. El liderazgo define la verdadera prioridad

Las investigaciones de Dov Zohar (1980) y posteriormente de Dominic Cooper (2000) demostraron que el clima de seguridad no depende de carteles, campañas o discursos.

Depende del comportamiento cotidiano de la alta dirección.

Los trabajadores observan constantemente qué recompensa realmente la organización.

Si un supervisor felicita únicamente el cumplimiento de la producción, pero ignora los comportamientos seguros, el mensaje implícito será que producir es más importante que prevenir.

Por el contrario, cuando los líderes:

detienen trabajos inseguros;

participan en inspecciones;

reconocen el reporte de peligros;

asignan recursos para eliminar riesgos;

cumplen los procedimientos incluso bajo presión,

la seguridad deja de ser un discurso y se convierte en un valor organizacional.

6. El verdadero rol del profesional SSOMA

El profesional de SSOMA no controla cada herramienta, no ejecuta todas las tareas ni toma todas las decisiones operativas.

Su función principal consiste en diseñar, fortalecer y verificar las barreras de control que reduzcan la probabilidad y la severidad de los eventos.

Su eficacia depende de que toda la organización asuma la prevención como una responsabilidad compartida.

Tal como establece ISO 45001:2018, el liderazgo y la participación de los trabajadores constituyen elementos esenciales para un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo eficaz (cláusulas 5 y 5.4).

La prevención no puede recaer exclusivamente sobre un departamento; debe integrarse en todas las funciones y niveles de la organización.

7. ¿Cómo romper la paradoja?

Las organizaciones que desarrollan una cultura preventiva sólida comparten, al menos, cuatro características:

Autoridad efectiva para detener trabajos inseguros, respaldada por la alta dirección.

Seguimiento de indicadores proactivos, como cuasi accidentes, inspecciones, observaciones preventivas y cierre de acciones correctivas.

Liderazgo visible, donde gerentes y supervisores participan activamente en la gestión del riesgo.

Cultura justa (Just Culture), enfocada en aprender de los errores y fortalecer el sistema antes que buscar culpables.

Reflexión final

Cuando una empresa solo escucha al área de SSOMA después de un accidente, ya no está gestionando el riesgo; está gestionando las consecuencias.

La prevención siempre es más económica, más humana y más efectiva que cualquier investigación posterior.

La próxima vez que ocurra un incidente, quizá la pregunta no debería ser:

"¿Dónde estaba SSOMA?"

Sino:

"¿Qué decisiones organizacionales ignoraron las advertencias antes de que ocurriera el accidente?"

Porque la seguridad no fracasa el día del accidente.

La seguridad fracasa mucho antes, cuando las advertencias dejan de ser escuchadas.

Referencias bibliográficas

Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.

Bird, F. E., & Germain, G. L. (1969). Damage Control: A New Horizon in Accident Prevention and Cost Improvement. Institute Press.

Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.

Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

Dekker, S. (2016). Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization (3rd ed.). CRC Press.

Zohar, D. (1980). Safety Climate in Industrial Organizations: Theoretical and Applied Implications. Journal of Applied Psychology, 65(1), 96–102.

Cooper, M. D. (2000). Towards a Model of Safety Culture. Safety Science, 36(2), 111–136.

ISO 45001:2018. Clauses 5 (Leadership and worker participation) y 6 (Planning).