Diagrama de Ishikawa

El Diagrama de Ishikawa aplicado a la investigación de incidentes laborales

Cómo pasar de una “espina de pescado” a un análisis de causas técnicamente sustentado

Resumen

El Diagrama de Ishikawa, también conocido como diagrama de causa–efecto o diagrama de espina de pescado, es una herramienta visual que permite organizar sistemáticamente las posibles causas de un problema. En seguridad y salud en el trabajo puede utilizarse durante la investigación de accidentes, incidentes peligrosos, enfermedades ocupacionales y desviaciones operativas.

Sin embargo, el diagrama no determina automáticamente la causa raíz. Su función principal es ordenar hipótesis causales para que posteriormente sean contrastadas mediante evidencias: entrevistas, inspecciones, documentos, registros, mediciones, fotografías, datos de equipos y reconstrucción cronológica del evento.

Una investigación profesional no debe detenerse en expresiones como “acto inseguro”, “distracción”, “falta de cuidado” o “error del trabajador”. Debe identificar por qué el sistema permitió que dichas acciones o condiciones se produjeran y qué barreras preventivas fallaron o estuvieron ausentes.

1. ¿Qué es realmente el Diagrama de Ishikawa?

La American Society for Quality define el diagrama de espina de pescado como una herramienta que ayuda a identificar múltiples causas posibles de un problema, agrupándolas en categorías útiles. También señala que es especialmente valioso para estructurar sesiones de análisis y lluvia de ideas. �

asq.org

Su estructura gráfica representa:

La cabeza del pez: el efecto, problema o incidente que se investiga.

La columna vertebral: la relación lógica entre las causas y el efecto.

Las espinas principales: las grandes categorías de análisis.

Las espinas secundarias: causas, subcausas y condiciones contribuyentes.

Las ramificaciones menores: preguntas sucesivas que permiten profundizar.

Por tanto, el pescado no “explica” por sí mismo el incidente. Lo que explica el incidente es el razonamiento causal construido alrededor de su estructura.

Una formulación técnicamente correcta sería:

El incidente se coloca en la cabeza del pescado; las posibles causas se organizan en las espinas y luego se verifican con evidencias.

2. Lo que el Diagrama de Ishikawa puede hacer

Cuando se aplica correctamente, permite:

Evitar que la investigación se limite a una sola causa.

Analizar simultáneamente factores humanos, técnicos y organizacionales.

Facilitar la participación de trabajadores, supervisores, mantenimiento, ingeniería, producción y SSOMA.

Visualizar relaciones entre fallas aparentemente independientes.

Detectar vacíos de control.

Organizar preguntas para entrevistas e inspecciones.

Orientar la búsqueda de evidencias.

Identificar posibles fallas sistémicas.

Preparar la aplicación de otras técnicas, como los 5 Porqués, análisis de barreras, árbol de causas o análisis cronológico.

Sustentar acciones correctivas más eficaces.

La investigación debe ser metódica y estructurada. La guía HSG245 del Health and Safety Executive señala que la recopilación, ordenamiento y análisis sistemático de la información deben servir como base de un plan de acción destinado a evitar la repetición del evento y mejorar la gestión del riesgo. �

HSE

3. Lo que el Diagrama de Ishikawa no puede hacer por sí solo

El diagrama tiene limitaciones importantes.

3.1 No demuestra causalidad

Una causa escrita en una espina constituye inicialmente una hipótesis. Para aceptarla debe existir evidencia que demuestre que:

Estuvo presente antes o durante el evento.

Influyó razonablemente en el resultado.

Su ausencia o control habría reducido la probabilidad o severidad.

Existe una relación lógica y verificable con el incidente.

Por ejemplo, escribir “falta de capacitación” no demuestra que esta haya causado el accidente. Deben revisarse:

El contenido de la capacitación.

La fecha y duración.

La competencia del instructor.

La evaluación del aprendizaje.

La aplicación práctica.

La experiencia del trabajador.

Las instrucciones disponibles.

La supervisión realizada.

La complejidad real de la tarea.

3.2 No sustituye la reconstrucción del evento

Antes de analizar causas, debe determinarse:

Qué ocurrió.

Cuándo ocurrió.

Dónde ocurrió.

Quiénes participaron.

Qué tarea se ejecutaba.

Qué cambió respecto del trabajo habitual.

Qué equipos, materiales y energías estuvieron involucrados.

Qué controles debieron funcionar.

Qué barreras fallaron.

3.3 No debe emplearse para fabricar una causa raíz única

OSHA advierte que una investigación eficaz puede identificar varias causas raíz. Corregir únicamente una causa inmediata puede eliminar el síntoma, pero no necesariamente el problema sistémico. �

Assurance Occupational Safety

Por eso, expresiones como “la causa raíz fue la falta de supervisión” pueden ser insuficientes cuando también existieron:

Un procedimiento deficiente.

Falta de mantenimiento.

Diseño inseguro.

Planificación inadecuada.

Ausencia de recursos.

Presión productiva.

Capacitación no verificada.

Gestión deficiente del cambio.

4. Diferencia entre causa inmediata, causa subyacente y causa raíz

Una investigación rigurosa debe distinguir niveles causales.

4.1 Causa inmediata

Es la condición o acción directamente relacionada con la ocurrencia del evento.

Ejemplos:

Piso contaminado con aceite.

Guarda retirada.

Energía no aislada.

Trabajador expuesto bajo una carga suspendida.

Plataforma sin protección colectiva.

Vehículo ingresando en reversa sin segregación peatonal.

El HSE describe las causas inmediatas como las razones más evidentes del evento, como la ausencia de una guarda o el resbalón de una persona. Un mismo evento puede tener varias causas inmediatas. �

HSE

4.2 Causa subyacente o básica

Explica por qué se produjo o permaneció la causa inmediata.

Ejemplos:

Inspección deficiente.

Procedimiento incompleto.

Mantenimiento atrasado.

Supervisión insuficiente.

Falta de señalización.

Diseño inadecuado del área.

Capacitación sin evaluación práctica.

Deficiente coordinación entre contratistas.

4.3 Causa raíz o sistémica

Corresponde a una falla de gestión, diseño, planificación o control que permitió la existencia de las causas anteriores.

Ejemplos:

Programa de integridad mecánica ineficaz.

Gestión del cambio inexistente.

Deficiente asignación de responsabilidades.

Sistema de permisos de trabajo mal diseñado.

Planificación operativa que no incorpora riesgos críticos.

Falta de verificación de controles.

Recursos insuficientes para mantenimiento.

Cultura que prioriza producción sobre control del riesgo.

OSHA utiliza el ejemplo de un trabajador que resbala sobre aceite. Limpiar el derrame y pedir más cuidado solo actúa sobre la situación inmediata. Una investigación profunda puede demostrar que la falla real se encontraba en un programa deficiente de inspección, mantenimiento y reparación de fugas. �

Assurance Occupational Safety

5. Categorías recomendadas para seguridad y salud en el trabajo

La clasificación clásica de Ishikawa utiliza las denominadas 6M. ASQ identifica categorías como materiales, maquinaria, métodos, medición y mano de obra, señalando además que las categorías pueden adaptarse al sector analizado. �

asq.org

Para minería, construcción, mantenimiento industrial y transporte, resulta recomendable utilizar una adaptación más completa.

5.1 Personas y factores humanos

Incluye:

Competencia.

Formación.

Experiencia.

Comunicación.

Comprensión de instrucciones.

Fatiga.

Carga de trabajo.

Percepción del riesgo.

Ergonomía.

Diseño de interfaces.

Aptitud para la tarea.

Supervisión.

Coordinación del equipo.

Preguntas de investigación

¿El trabajador sabía qué debía hacer?

¿Había demostrado competencia práctica?

¿La tarea era compatible con su experiencia?

¿Las instrucciones eran claras y comprensibles?

¿Existían condiciones que favorecían errores?

¿Había fatiga, sobrecarga, presión o distracciones?

¿La interfaz del equipo podía inducir una operación incorrecta?

¿La organización había diseñado la tarea considerando limitaciones humanas?

No es suficiente escribir “error humano”. El HSE sostiene que las investigaciones deben examinar por qué ocurrió la falla humana y buscar causas subyacentes o latentes para prevenir eventos similares. �

HSE

5.2 Métodos, procedimientos y procesos

Comprende:

PETS o procedimientos escritos.

ATS.

IPERC.

Permisos de trabajo.

Secuencia operativa.

Instrucciones técnicas.

Estándares.

Planes de izaje.

Planes de bloqueo.

Métodos constructivos.

Gestión de contratistas.

Gestión del cambio.

Preguntas de investigación

¿Existía un procedimiento específico?

¿Correspondía a la tarea real?

¿Estaba actualizado?

¿Consideraba las condiciones cambiantes?

¿Era técnicamente ejecutable?

¿El procedimiento se comunicó y verificó?

¿Existían contradicciones entre producción, mantenimiento y SSOMA?

¿Se identificaron tareas simultáneas o interferencias?

Un documento firmado no demuestra necesariamente que el riesgo estuviera controlado. Debe verificarse la calidad técnica del documento y su aplicación en campo.

5.3 Máquinas, equipos y herramientas

Incluye:

Diseño.

Guardas.

Enclavamientos.

Alarmas.

Frenos.

Sensores.

Dispositivos de parada.

Sistemas hidráulicos.

Sistemas eléctricos.

Herramientas manuales.

Equipos móviles.

Software y automatización.

Mantenimiento.

Inspección preoperacional.

Preguntas de investigación

¿El equipo era adecuado para la tarea?

¿Tenía dispositivos de seguridad funcionales?

¿Se había modificado?

¿Existían fallas conocidas?

¿Las alarmas eran audibles y visibles?

¿Los mantenimientos estaban dentro del plazo?

¿El diseño permitía operar de manera segura?

¿Existía una forma previsible de uso incorrecto?

La investigación no debe atribuir automáticamente el accidente al operador cuando el diseño, mantenimiento o sistema de protección eran deficientes.

5.4 Materiales y sustancias

Comprende:

Materias primas.

Productos químicos.

Lubricantes.

Combustibles.

Elementos de izaje.

Pernos.

Soldaduras.

Discos abrasivos.

Maderas.

Elementos prefabricados.

Compatibilidad química.

Calidad y certificación.

Almacenamiento.

Preguntas de investigación

¿El material cumplía la especificación?

¿Estaba deteriorado o contaminado?

¿Fue almacenado correctamente?

¿Tenía trazabilidad?

¿Era compatible con el equipo o proceso?

¿Se había sustituido por otro material?

¿La hoja de datos de seguridad estaba disponible?

¿El producto había vencido o sufrido exposición ambiental?

5.5 Medición, verificación y datos

Incluye:

Inspecciones.

Auditorías.

Indicadores.

Calibraciones.

Monitoreos ocupacionales.

Sensores.

Registros.

Checklists.

Observaciones.

Pruebas funcionales.

Tendencias.

Alarmas.

Reportes de actos y condiciones.

Preguntas de investigación

¿Qué control debía detectarlo?

¿Se realizó la inspección?

¿La inspección tenía calidad técnica?

¿El instrumento estaba calibrado?

¿Los datos fueron analizados?

¿Existían alertas previas?

¿Se cerraron las observaciones?

¿Los indicadores estaban midiendo prevención o solo cumplimiento documental?

Una organización puede tener numerosas inspecciones y, aun así, no controlar el riesgo si los hallazgos no se analizan, priorizan ni cierran eficazmente.

5.6 Medio ambiente y condiciones del lugar

Incluye:

Iluminación.

Ventilación.

Ruido.

Temperatura.

Viento.

Lluvia.

Polvo.

Vibración.

Orden y limpieza.

Espacio disponible.

Pendiente.

Estado del terreno.

Visibilidad.

Interferencias.

Tránsito.

Trabajo nocturno.

Preguntas de investigación

¿Las condiciones ambientales cambiaron?

¿La iluminación permitía detectar el peligro?

¿El viento afectaba el izaje o trabajo en altura?

¿El terreno soportaba el equipo?

¿Existía segregación entre personas y maquinaria?

¿Había derrames, obstáculos o superficies irregulares?

¿La tarea se realizaba en un área diseñada para ella?

5.7 Gestión y organización

Esta categoría debe incluirse expresamente en investigaciones SSOMA.

Comprende:

Liderazgo.

Planificación.

Recursos.

Responsabilidades.

Supervisión.

Coordinación.

Compras.

Contratación.

Control documental.

Gestión del cambio.

Comunicación.

Presión de producción.

Aprendizaje de incidentes.

Seguimiento de acciones.

Preguntas de investigación

¿Quién era responsable del control?

¿La responsabilidad estaba claramente asignada?

¿Se proporcionaron recursos suficientes?

¿Existían presiones de plazo o producción?

¿Había antecedentes similares?

¿Se habían implementado las lecciones aprendidas?

¿Las acciones anteriores fueron verificadas?

¿La dirección conocía el riesgo?

¿El sistema permitía detener el trabajo sin represalias?

5.8 Cultura organizacional

La cultura no debe utilizarse como una explicación genérica. Debe traducirse en comportamientos y decisiones observables.

Evidencias posibles:

Desviaciones normalizadas.

Incumplimientos conocidos y tolerados.

Recompensas por producción sin considerar seguridad.

Falta de respuesta ante reportes.

Castigo al trabajador que detiene una tarea.

Supervisores que firman documentos sin verificar el campo.

Reincidencia de hallazgos.

Acciones correctivas cerradas solo administrativamente.

Investigaciones orientadas a buscar culpables.

La cultura no se demuestra mediante opiniones generales, sino a través de decisiones, registros, comunicaciones y comportamientos repetidos.

6. Metodología profesional de aplicación

Paso 1. Definir correctamente el evento

La cabeza del pescado debe contener una descripción concreta, neutral y verificable.

Incorrecto

Trabajador irresponsable sufrió caída.

La frase contiene un juicio previo y atribuye responsabilidad antes de investigar.

Correcto

Trabajador cayó aproximadamente 4,5 m desde una plataforma durante el desmontaje de una tubería, el 10 de julio de 2026, a las 10:20 horas.

Debe precisarse:

Evento.

Lugar.

Fecha.

Hora.

Actividad.

Consecuencia.

Equipo o instalación implicada.

Paso 2. Preservar y recopilar evidencias

Antes de realizar el diagrama se debe reunir información.

Evidencia física

Posición de equipos.

Estado de guardas.

Huellas.

Derrames.

Daños.

Elementos fracturados.

Herramientas.

EPP.

Condiciones del terreno.

Estado de accesos.

Evidencia documental

IPERC.

ATS.

PETS.

PETAR.

Permisos.

Inspecciones.

Mantenimiento.

Capacitaciones.

Certificados.

Planos.

Procedimientos.

Registros médicos ocupacionales pertinentes.

Comunicaciones operativas.

Evidencia testimonial

Trabajador afectado.

Compañeros.

Supervisor.

Vigía.

Operadores.

Mantenimiento.

Personal de emergencia.

Testigos indirectos.

Evidencia electrónica

CCTV.

GPS.

Telemetría.

Registros de PLC.

Alarmas.

Radios.

Fotografías.

Sistemas de gestión.

Sensores.

Historial de software.

La Organización Internacional del Trabajo señala que una investigación eficaz debe identificar los factores causales y las acciones que habrían evitado el evento. �

OIT

Paso 3. Elaborar una línea de tiempo

La cronología debe reconstruirse antes, durante y después del evento.

Momento

Aspectos por reconstruir

Antes

Planificación, asignación, permisos, inspecciones, cambios y condiciones iniciales

Durante

Acciones, fallas, movimientos, energías, comunicaciones y barreras

Después

Respuesta, rescate, aislamiento, atención y preservación de evidencias

La línea de tiempo evita que la investigación salte directamente del daño a una conclusión superficial.

Paso 4. Identificar las barreras preventivas

Se debe preguntar:

¿Qué debía evitar que el evento ocurriera?

¿Qué debía reducir sus consecuencias?

¿La barrera existía?

¿Era adecuada?

¿Estaba disponible?

¿Funcionó?

¿Fue utilizada?

¿Se verificó?

Ejemplos de barreras:

Guarda fija.

Enclavamiento.

Segregación física.

Línea de vida.

Dispositivo diferencial.

Bloqueo y etiquetado.

Alarma de retroceso.

Vigía.

Procedimiento.

Permiso.

Inspección.

Supervisión.

Una barrera administrativa no debe considerarse equivalente a una barrera de ingeniería.

Paso 5. Construir el Ishikawa con un equipo multidisciplinario

El equipo debería incluir, según el evento:

Trabajador o representante de los trabajadores.

Supervisor de operación.

Profesional SSOMA.

Mantenimiento.

Ingeniería.

Producción.

Calidad.

Recursos humanos, cuando corresponda.

Especialista técnico del equipo.

Representante del comité o subcomité de SST.

La Ley peruana N.º 29783 dispone que el empleador realice las investigaciones conjuntamente con los representantes de las organizaciones sindicales o de los trabajadores. �

SPIJ

Paso 6. Formular causas sin calificativos

Cada posible causa debe escribirse como un hecho o condición analizable.

Evitar

Negligencia.

Imprudencia.

Exceso de confianza.

Mala actitud.

Falta de compromiso.

Trabajador distraído.

Preferir

El trabajador no recibió entrenamiento práctico para la maniobra.

El procedimiento no describía el punto de aislamiento.

La tarea fue modificada sin revisión del IPERC.

La alarma de retroceso no era audible en el nivel de ruido existente.

El área peatonal no estaba físicamente segregada.

La inspección no incluía verificación del freno de estacionamiento.

Paso 7. Profundizar mediante preguntas sucesivas

Cada causa debe someterse a preguntas como:

¿Por qué ocurrió?

¿Cómo ocurrió?

¿Desde cuándo existía?

¿Quién podía detectarla?

¿Qué control debía impedirla?

¿Por qué el control no funcionó?

¿Había ocurrido antes?

¿Podía repetirse en otra área?

¿Qué evidencia lo demuestra?

Los 5 Porqués pueden aplicarse sobre una espina concreta, pero no deben utilizarse mecánicamente ni obligar a llegar exactamente a cinco niveles.

Paso 8. Validar cada hipótesis

Una causa puede clasificarse como:

Confirmada.

Probable.

Posible.

No sustentada.

Descartada.

Ejemplo de matriz de validación

Hipótesis

Evidencia requerida

Resultado

Falta de capacitación

Registro, evaluación y entrevista

No confirmada

Falla de alarma

Prueba funcional y mantenimiento

Confirmada

Fatiga

Jornada, descanso y entrevista

Probable

Falta de supervisión

Programación y presencia efectiva

Confirmada

No debe incluirse como causa raíz una afirmación que no tenga respaldo verificable.

Paso 9. Determinar causas sistémicas

Una causa puede considerarse sistémica cuando:

Explica razonablemente varias fallas.

Está vinculada con gestión, diseño o control.

Su corrección reduce la posibilidad de recurrencia.

Puede afectar tareas o áreas similares.

Se encuentra respaldada por evidencias.

No se limita a responsabilizar a una persona.

Permite formular acciones verificables.

Paso 10. Definir acciones correctivas eficaces

Las acciones deben actuar sobre las causas confirmadas y respetar la jerarquía de controles.

Orden recomendado:

Eliminación.

Sustitución.

Controles de ingeniería.

Controles administrativos.

Equipos de protección personal.

Acción débil

Capacitar al trabajador para que tenga más cuidado.

Acción más sólida

Eliminar la interacción entre peatones y equipos mediante una barrera física, rutas independientes, control de accesos y enclavamiento de la zona de maniobra.

Toda acción debe contener:

Responsable.

Fecha.

Recursos.

Evidencia de implementación.

Indicador.

Verificación de eficacia.

Aplicación en áreas similares.

7. Caso práctico: trabajador que resbala en un piso mojado

Descripción del evento

Durante el tránsito por un área de proceso, un trabajador resbaló sobre una superficie mojada y sufrió una lesión en la extremidad inferior.

Análisis superficial

Causa: piso mojado.

Acción: limpiar el piso.

Recomendación: caminar con cuidado.

Este análisis es insuficiente.

Análisis mediante Ishikawa

Personas

El trabajador desconocía la ruta alternativa.

No había recibido información sobre la fuga.

La supervisión no comunicó la condición.

Métodos

No existía un protocolo claro de respuesta a derrames.

El procedimiento no definía aislamiento del área.

No había un tiempo máximo de respuesta.

Equipos

Una unión de tubería presentaba fuga.

El sistema no contaba con detección automática.

El mantenimiento correctivo estaba pendiente.

Materiales

El fluido reducía significativamente la fricción.

El recubrimiento del piso no era antideslizante.

Medición

Las inspecciones previas no detectaron la degradación de la unión.

No existía indicador de reincidencia de fugas.

Los reportes anteriores no se cerraron eficazmente.

Entorno

Iluminación insuficiente.

Drenaje deficiente.

Ruta de tránsito junto al punto de fuga.

Gestión

Programa de mantenimiento preventivo ineficaz.

Deficiente priorización de órdenes de trabajo.

Falta de asignación de responsable para derrames.

Ausencia de análisis de incidentes anteriores.

Causas inmediatas

Presencia de líquido sobre la superficie.

Pérdida de adherencia entre el calzado y el piso.

Causas subyacentes

Fuga no corregida.

Ausencia de aislamiento.

Drenaje inadecuado.

Inspección deficiente.

Causas sistémicas probables

Programa de integridad mecánica ineficaz.

Gestión deficiente de reportes y mantenimiento.

Diseño inadecuado de la ruta peatonal.

Este razonamiento es consistente con el ejemplo de OSHA sobre la necesidad de investigar la fuente del aceite, el tiempo que permaneció en el piso, la forma en que se reportó y las fallas de mantenimiento que permitieron la fuga. �

Assurance Occupational Safety

8. Aplicación en minería y construcción civil

8.1 Minería

Puede utilizarse en investigaciones relacionadas con:

Interacción persona–equipo.

Caída de rocas.

Voladuras.

Izajes.

Trabajos en altura.

Espacios confinados.

Energías peligrosas.

Transporte de mineral.

Fallas de sostenimiento.

Exposición a polvo y ruido.

Incidentes con sustancias peligrosas.

El D.S. N.º 024-2016-EM aprueba el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, cuyo objeto preventivo comprende incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. La plataforma oficial del Estado mantiene publicada la norma y sus anexos. �

Gobierno del Perú +1

8.2 Construcción civil

Resulta aplicable a:

Caídas de altura.

Derrumbes de excavaciones.

Golpes por objetos.

Colapso de andamios.

Contacto eléctrico.

Izaje de cargas.

Trabajos en caliente.

Uso de herramientas eléctricas.

Interacción con maquinaria.

Fallas en estructuras temporales.

En construcción, el Ishikawa debe considerar especialmente:

Cambios diarios de frente.

Subcontratación.

Actividades simultáneas.

Temporalidad de instalaciones.

Rotación de personal.

Condiciones climáticas.

Modificación de métodos constructivos.

Interferencias entre especialidades.

9. Relación con la legislación peruana

Ley N.º 29783

El artículo 92 establece que el empleador, conjuntamente con los representantes sindicales o de los trabajadores, debe investigar los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos y comunicar las medidas preventivas adoptadas. �

SPIJ

El artículo 93 señala que las investigaciones deben realizarse considerando la gravedad del daño o el riesgo potencial, con la finalidad de:

Comprobar la eficacia de las medidas vigentes.

Determinar si dichas medidas deben modificarse.

Evaluar la eficacia del registro y notificación de eventos. �

SPIJ

Por ello, la investigación no debe limitarse a llenar un formato. Debe demostrar si los controles existentes eran adecuados y si requieren modificación.

Participación de los trabajadores

La Ley N.º 29783 también establece el deber de los trabajadores de cooperar y participar en los procesos de investigación cuando sus conocimientos puedan contribuir al esclarecimiento de las causas. �

SPIJ

ISO 45001:2018

ISO 45001 proporciona un marco internacional para gestionar peligros y riesgos de seguridad y salud en el trabajo. Su cláusula 10.2 aborda incidentes, no conformidades y acciones correctivas, incluyendo la necesidad de reaccionar, controlar consecuencias, evaluar causas y determinar si pueden existir eventos similares. �

ISO +1

El Diagrama de Ishikawa puede respaldar este proceso, pero ISO 45001 no obliga a utilizar específicamente esta herramienta.

10. Errores frecuentes durante su aplicación

Error 1. Colocar una conclusión en la cabeza

Ejemplo:

Accidente causado por incumplimiento del trabajador.

La cabeza debe describir el evento, no anticipar la causa.

Error 2. Convertir toda investigación en “falta de capacitación”

La capacitación puede ser una medida necesaria, pero no sustituye controles de ingeniería, diseño o eliminación.

Error 3. Confundir causa con consecuencia

“Fractura” es consecuencia.

“Caída” es evento.

“Ausencia de baranda” puede ser causa inmediata.

“Diseño y planificación deficientes” pueden ser causas sistémicas.

Error 4. Utilizar categorías rígidas

Las categorías deben adaptarse al caso. No es obligatorio mantener exactamente las 6M.

Error 5. Realizar el diagrama sin trabajadores

La participación de quienes conocen la tarea mejora la calidad del análisis y se alinea con el enfoque participativo de la legislación peruana.

Error 6. Cerrar la investigación con causas no verificadas

Una hipótesis no se convierte en causa por haber sido escrita en un formato.

Error 7. Culpar al último eslabón

El trabajador suele ser la persona más cercana al evento, pero eso no significa que sea el origen del problema.

Error 8. Proponer solo acciones administrativas

Más charlas, carteles o firmas no siempre reducen el riesgo. Deben priorizarse controles técnicamente más robustos.

Error 9. No revisar incidentes anteriores

La reincidencia puede demostrar fallas de aprendizaje organizacional.

Error 10. No verificar la eficacia

Cerrar una acción no equivale a demostrar que el riesgo fue controlado.

11. Criterios para evaluar la calidad de un Ishikawa

Un diagrama puede considerarse técnicamente sólido cuando:

El evento está descrito objetivamente.

Participó un equipo multidisciplinario.

Se utilizaron datos y evidencias.

Se analizaron personas, procesos, equipos y organización.

No se limita a actos inseguros.

Se distinguen causas inmediatas y sistémicas.

Las hipótesis fueron validadas.

Se identificaron barreras fallidas.

Las acciones responden a causas demostradas.

Se considera la jerarquía de controles.

Se analiza la posibilidad de eventos similares.

Se verifica posteriormente la eficacia.

12. Conclusiones

El Diagrama de Ishikawa es una herramienta valiosa para ordenar y visualizar posibles causas, pero no es una investigación completa ni una prueba automática de causalidad.

Su valor depende de cinco condiciones:

Definir correctamente el evento.

Recopilar evidencias antes de concluir.

Analizar factores técnicos, humanos y organizacionales.

Profundizar más allá de la causa inmediata.

Convertir las causas confirmadas en controles eficaces.

El verdadero propósito de una investigación no es encontrar a quién sancionar, sino comprender qué condiciones del sistema permitieron que el evento ocurriera.

La cabeza del pescado representa el problema. Las espinas organizan las hipótesis. Pero la verdad se obtiene mediante evidencias, razonamiento técnico y participación de quienes conocen el trabajo.

Una investigación madura no pregunta únicamente quién se equivocó; pregunta qué falló en el sistema, por qué falló y qué debe cambiar para impedir que vuelva a ocurrir.

Referencias bibliográficas

American Society for Quality. Fishbone Diagram: Ishikawa Cause-and-Effect Diagram. ASQ. 

asq.org

Occupational Safety and Health Administration. The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation. OSHA Fact Sheet 3895, 2016. 

Assurance Occupational Safety

Occupational Safety and Health Administration. Incident Investigation: A Guide for Employers. OSHA, 2015. 

Assurance Occupational Safety

Health and Safety Executive. Investigating Accidents and Incidents: A Workbook for Employers, Unions, Safety Representatives and Safety Professionals. HSG245. 

HSE

Health and Safety Executive. Human Factors in Accident Investigations. 

HSE

International Labour Organization. Investigation of Occupational Accidents and Diseases: A Practical Guide for Labour Inspectors. ILO, 2015. 

OIT +1

Congreso de la República del Perú. Ley N.º 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, artículos 92 y 93. 

SPIJ

Ministerio de Energía y Minas. Decreto Supremo N.º 024-2016-EM, Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. 

Gobierno del Perú

International Organization for Standardization. ISO 45001:2018 — Occupational Health and Safety Management Systems.